湘雅——三真全程病友管理正式起航

5月30日，三真康复治疗总监、首席康复治疗师彭松波带领由康复医师、康复治疗师、康复护理组成的团队和湘雅医院病友服务中心个案管理师一同前往病友张阿姨家，为中风在家的张阿姨开展社区居家康复评估。

经过1年多详细的调查、评估，三真被湘雅医院确定为全病程项目管理的主要康复医疗服务承接单位，与湘雅医院建立起病友无缝对接管理模式，实现病人医疗信息的资源共享。也就是说，通过双方共同管理的全病程分级诊疗管理平台，在湘雅医院就诊后转/出院的病人，信息可直接转入三真，并由三真向病友提供后续的医疗、社区、家庭康复服务。同时，在三真就医后需要转入上级医院开展后续治疗的病友，也可以通过此平台转诊至湘雅。这样便捷、高效的双向转诊模式，一方面可减少病友住院等待天数;另一方面，也可有效降低病友看病费用。

为落实医改分级诊疗，提升就医民众满意度。近年来，三真积极加强与上下级医疗机构合作、沟通，依托三真康复平台及网点优势，大力简化病友转诊医疗流程及信息，承接院后照护工作，获得上级医院及病友一直好评。

背景资料： 湘雅医院于2015年12月启动全病程服务管理项目，由病友服务中心牵头，主要为病友提供院前、院中、院后的持续性健康照护，覆盖院前准备、入院评估、住院管理、出院准备、双向转诊、院后追踪随访等环节，全程均有院内外个案管理师全程介入跟进，从而为病人建立起完整的健康电子档案，探索以三级医院为龙头的分级诊疗新模式和医疗新生态。(来源：三真康复官网)